纤维喉镜视频喉镜在患儿气道管理中的应用进展

作者:刘亚洋,薛富善,李慧娴,杨桂珍,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科 患儿困难气道管理目前仍然是麻醉医师面临的重大挑战之一...

  作者:刘亚洋,薛富善,李慧娴,杨桂珍,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科

  患儿困难气道管理目前仍然是麻醉医师面临的重大挑战之一,处理不当后果常极其严重,气道管理的并发症是导致患儿围术期不良事件和死亡率的主要原因之一。最近一项包括1018例困难气道患儿的多中心临床研究表明,气管插管失败率为2%,20%的患儿出现1种或多种气管插管相关并发症,最常见的是低氧血症和心脏停搏,而且直接喉镜尝试>2次的患儿插管失败和严重并发症的发生率较高。因此,在直接喉镜气管插管失败时,减少直接喉镜尝试次数和及时转换应用间接喉显露技术(例如光导纤维支气管镜和视频喉镜等)是减少气道并发症的关键。视频喉镜是气管插管技术的革命性进步。目前已有专门设计用于患儿的视频喉镜,在过去的5年中,有大量研究对视频喉镜在患儿气道管理中应用的有效性和安全性进行了评价,本文就此方面的进展作一综述。

  目前多种视频喉镜有患儿型号,例如Storz视频喉镜、Glidescope视频喉镜、Truview喉镜、UE视频喉镜和Airtraq喉镜均有能够用于所有年龄患儿的镜片,KingVision、Pentax-AWS和McGrath MAC视频喉镜则仅有两个患儿镜片。根据镜片形状,患儿视频喉镜大致分为Macintosh、Miller、成角和通道型。至今尚无广泛临床研究评价KingVision、Pentax-AWS和McGrath MAC视频喉镜在患儿的临床应用情况。因此,本文主要关注Storz、Glidescope、Airtraq、Truview和UE等5种视频喉镜在患儿气道管理中的应用情况。

  Storz视频喉镜:目前有两种不同类型的Storz视频喉镜,旧的V-MAC和新的C-MAC。其镜片设计类似于经典的Miller和Macintosh喉镜,因此Storz视频喉镜既可用作视频喉镜,亦可用作直接喉镜。这一特征不仅在视频故障或镜头上有分泌物时非常有用,而且使其成为了直接或间接喉镜气管插管教学的有用工具。用于患儿的Storz视频喉镜配备有重复使用的0和1号Miller镜片以及2号Macintosh镜片。摄像机和光源是安装在靠近镜片前端的位置,视角80°。Macnair等对正常气道患儿的研究表明,与直接喉镜相比,Macintosh型VMAC视频喉镜能明显改善声门显露。Mutlak等对正常气道患儿的研究表明,使用C-MAC视频喉镜和Macintosh喉镜的气管插管时间无明显差异。

  Vadi等在采用人工直线颈椎稳定的患儿中比较Storz视频喉镜和直接喉镜的气管插管性能,结果表明视频喉镜的声门显露更好,但总气管插管时间延长。Sinha等在患儿中比较应用或未应用插管芯时Miller型Storz视频喉镜的气管插管时间,结果表明两种方法均安全,但应用插管芯可明显缩短气管插管时间。Serensen等在正常气道患儿中比较Miller型Storz视频喉镜和Airtraq喉镜(均应用0和1号镜片),结果表明两者的气管插管成功率无明显差异,但Airtraq喉镜的气管插管时间明显较短。Patil等比较Macintosh喉镜和C-MAC视频喉镜在患儿经鼻气管插管中的应用,结果表明C-MAC视频喉镜在声门显露、气管插管时间和辅助措施应用方面的总体性能明显优于Macintosh喉镜。Eisenberg等对急诊科患儿气管插管的回顾性队列研究表明,直接喉镜和Storz视频喉镜在首次气管插管成功率、相关并发症发生率和气管插管总成功率方面无明显差异。

  Glidescope视频喉镜:Glidescope视频喉镜配有弯曲60°的成角镜片,其设计旨在绕过上气道的解剖弯曲而获得声门显露,即允许间接显露声门而无需移动舌体和对齐3条气道轴线,这对于不能对齐气道轴线的患者(如颈椎固定患者)非常有用。目前有4种类型的Glidescope视频喉镜:Original型为重复使用装置,Cobalt型为一次性使用装置,Titanium 型和Ranger型有重复和一次性使用两种类型;Titanium、Cobalt和Ranger型是配备有先进视频技术的新型工具,能够记录气道图像。

  与直接喉镜不同,Glidescope视频喉镜气管插管时需要沿镜片弯曲插入气管导管,所以必须应用插管芯将气管导管前端塑形成60°角。虽然许多临床研究评估Glidescope视频喉镜在患儿的应用,但未获得一致结果,尤其是正常气道患儿。Kim等对正常气道患儿的研究表明,与直接喉镜相比,Glidescope视频喉镜提供类似或改善的声门显露,但气管插管时间明显较长。Redel等对≤10岁患儿的研究评估了Glidescope视频喉镜和Macintosh喉镜的经口气管插管情况,结果表明两者的气管插管时间和气道创伤发生率无明显差异。

  Fiadjoe等对解剖正常新生儿和婴儿的前瞻性随机对照研究表明,Glidescope视频喉镜和直接喉镜的气管插管时间和成功率相似;虽然Glidescope视频喉镜获得最佳声门显露的时间较短,但是插入气管导管所需时间较长。

  Kim等对正常气道患儿经鼻气管插管的研究表明,虽然Glidescope视频喉镜和直接喉镜具有类似的气管插管性能,但是获得与直接喉镜相似的气管插管时间则需对Glidescope视频喉镜有足够的应用经验。对于有气管插管困难或失败病史的患儿,无论是否采用喉外部压迫操作,Glidescope视频喉镜均可明显改善声门显露。Sola等对有预知困难气管插管危险患儿的研究表明,Glidescope视频喉镜能明显改善声门显露,并能达到满意的成功率和气管插管时间。Lee等对直接喉镜显露分级>3级患儿的研究表明,Glidescope视频喉镜明显改善声门显露,而且与根据体重选用厂商推荐的Glidescope镜片型号相比,应用较小型号的镜片可进一步改善声门显露。

  Ilies等对直接喉镜显露2或3级患儿的研究表明,Glidescope视频喉镜可明显改善声门显露;应用插管芯时气管插管成功率为92%,而不应用插管芯时的成功率为8%。在由严重颈部烧伤瘢痕挛缩和颅面畸形所致的已知或未预知困难气道患儿,Glidescope视频喉镜已成功用于直接喉镜、光棒或FOB气管插管失败后的气道救援处理。Airtraq喉镜Airtraq喉镜是配备有解剖形镜片的一次性光学气管插管工具,镜片包括两个平行通道:光学通道和气管导管引导通道。图像传输到近端的取景器,目镜能显示喉部和气管导管前端。由于Airtraq喉镜是采用光学系统获得声门显露,所以不是真正的视频喉镜,而是功能上的视频喉镜。目前Airtraq喉镜有用于从新生儿到成年人的7种型号,推荐用于患儿气管导管的型号如下:“婴儿”型(0号),ID2.5~3.5;“患儿”型(1号),ID3.5~5.5;“小成人”型(2号),ID6.0~7.5。

  Riad等研究也表明,与Macintoch 喉镜比较,Airtraq喉镜能明显缩短患儿气管插管时间,减少尝试次数,减少喉镜操作辅助措施的应用和气管插管期间的心率变异。目前尚无Airtraq喉镜在患儿困难气道管理中作用的队列和比较性临床研究,但已有在Pierre-Robin综合征、Goldenhar综合征、Treacher Collins综合征和严重颈部烧伤后遗症困难气道婴儿和患儿应用Airtraq喉镜成功实施气管插管的病例报道。

  Truview喉镜:Truview喉镜的镜片背面安装有管状光学组件,该组件采用棱镜产生>35°的前向折射,操作者能够从目镜获得位于实际视线前方的物体图像。再者,近端的目镜能够兼容相机,使Truview喉镜获得的气道图像能够在10 cm 的外接显示器上清晰、放大显示。与Airtraq喉镜一样,Truview喉镜实际上是一种光学气管插管工具,而非真正的视频喉镜。Truview镜片设计有可连接到麻醉机氧气管路上的喷射清理系统,可防止雾化和清理镜头上的分泌物,并在喉镜显露和气管插管期间提供持续的氧吹入。

  Truview喉镜有5个型号的镜片,通常推荐患儿应用以下型号:年龄<1岁和体重0.8~4kg,0号;年龄1~3岁和体重4~8kg,1号;年龄2~16岁和体重8~60kg,2号。Truview镜片较窄的前端可用于张口度较小的患儿。Singh等对新生儿和婴儿的研究表明,与Miller喉镜相比,Truview喉镜明显改善声门显露,但两者的气管插管时间无明显差异。Mutlak等对正常气道患儿的研究表明,Truview婴儿喉镜和Macintosh喉镜均能获得良好的声门显露,但Truview喉镜的气管插管时间明显较长。

  UE视频喉镜:UE视频喉镜是配备成角或Miller镜片的视频喉镜,采用可分离的袖珍LCD彩色显示器。UE视频喉镜具有重复和一次性使用两种类型,重复使用装置由喉镜和显示器组成。目前有3个重复使用的成角镜片(1~3号)和2个Miller镜片(0号和1号)以及1个一次性成角镜片(2号)用于患儿。

  UE视频喉镜的镜片向上成角大约40°,大于Macintosh喉镜(14°),而小于Glidescope视频喉镜(60°)。纤维喉镜再者,UE视频喉镜摄像机的位置和镜片的成角弯曲是位于Glidescope镜和C-MAC视频喉镜之间。由于UE视频喉镜的摄像机视野覆盖镜片远端部分,因此镜片前端下方无任何盲区。这些特征设计旨在改善UE视频喉镜在正常和困难气道时的气管插管性能。Wan对正常气道患儿的随机对照研究表明,与Macintosh喉镜相比,UE视频喉镜明显改善声门显露和首次气管插管成功率,缩短气管插管时间,减轻气管插管血液动力学改变和应激反应以及相关并发症。Zheng等研究表明,在正常气道患儿UE视频喉镜可明显降低气道创伤并发症和术后声音嘶哑发生率;在困难气道患儿,UE视频喉镜可明显改善声门显露,增加首次气管插管尝试成功率,缩短气管插管时间,减少气道创伤性并发症,降低术后声音嘶哑的发生率。

  目前共有5种视频喉镜可用于所有年龄的患儿。现有证据表明,与直接喉镜比较,视频喉镜通常明显改善声门显露,特别是困难气道患儿。这些特点使患儿视频喉镜极具临床应用前景。甚至有麻醉医师提出将视频喉镜作为直接喉镜的替代工具。再者,现有证据表明视频喉镜可作为患儿直接喉镜气管插管失败的有效救援工具,而且已有临床指南建议将视频喉镜用于患儿困难气道处理。然而,由于对患儿视频喉镜尚无充分的比较性研究,所以目前缺少足够证据推荐在患儿气道管理中哪种视频喉镜明显优于另一种视频喉镜。视频喉镜的选择主要取决于可用的资源、成本的限制、麻醉医师的喜好和应用经验等因素。但是笔者相信,随着视频喉镜在患儿气道管理中越来越多的应用,经验和技能无疑将逐渐增加,并将有效改善患儿临床气道管理的安全。

  来源:刘亚洋,薛富善,李慧娴,杨桂珍.视频喉镜在患儿气道管理中的应用进展[J].临床麻醉学杂志,2018,34(06):609-612.

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